Заявление-согласие

субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Я,

паспорт (серия, номер)

выданный

"___"___________ 20__ года,

в соответствии со ст. 86 Трудового кодекса Российской Федерации согласен (не согласен) на получение моих персональных данных, а именно (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес ...):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Для обработки в целях

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

У следующих лиц (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которые имеют необходимые данные):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Я ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на их получение.

Подпись _____________________ /

Дата: "___"__________ 200__ г.